sklep
Panie doktorze, czy to prawda, że jesteśmy fenomenem na skalę światową pod względem nacinania krocza podczas porodu?
Tak. Jesteśmy zdecydowanie w czołówce.
A czy to prawda, że co druga kobieta miała podczas porodu naturalnego nacięte krocze?
Bardzo trudno to stwierdzić, bo nie mamy oficjalnych statystyk. Jedyne, którymi dysponujemy, to dane fundacji Rodzić Po Ludzku. Dopiero od stycznia 2019 roku standard organizacyjny opieki okołoporodowej, który zaczął obowiązywać, nakłada obowiązek kolekcji takich danych, które są przesyłane do konsultantów wojewódzkich. Ale nie jestem przekonany do ich rzetelności. Jest mnóstwo szpitali, gdzie te dane są fałszowane.
Zawsze tak było?
Generalnie geografia nacięć krocza jest bardzo różna. Są kraje, gdzie nigdy się nie nacinało, nie nacina i nacinać nie będzie. Są jednak kraje, gdzie się tak robi i będzie się robiło. Natomiast w Polsce jest tak, że choć wszystkie badania naukowe przez lata mówią, że nacinanie krocza jest niepotrzebne, w Polsce rutynowe nacinania są nagminne. Według zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia, odsetek nacięć krocza nie powinien przekraczać 20%. To bardzo miękkie zalecenie, jak na WHO.
Rozumiem, że w Polsce te zalecenia są przekraczane.
Polska jest w czołówce czołówek. Nie wiem, z czego wynika ten fenomen. W naszym województwie, pomorskim, są dwa ośrodki III stopnia referencyjności, czyli nasz Oddział Położniczo-Ginekologiczny w Szpitalu Św. Wojciecha w Gdańsku-Zaspie i klinika uniwersytecka. W klinice UCK 70% pacjentek ma nacinane krocze, to nie są pojedyncze przypadki. Jest grupa lekarzy, która uważa, że należy nacinać krocza, bo niby tak jest lepiej.
Po co w ogóle nacina się krocze?
Przede wszystkim po to, żeby uniknąć pęknięć III i IV stopnia. I i II stopień to są te nieistotne klinicznie. Stopień I jest, gdy pęka skóra, II, jeśli pęka skóra z tkanką podskórną. Stopień III obejmuje mięsień, a IV jest wtedy, gdy pochwa łączy się z odbytnicą, czyli obejmuje pęknięcie odbytu. Żeby zapobiec pęknięciom III i IV stopnia, rozwiązaniem miało być właśnie nacięcie krocza.
Bo pęknięcia są niepożądane?
My chcemy, żeby krocze pękało. Chcemy! Tylko żeby to był I lub II stopień pęknięcia. Proszę pamiętać, że jeżeli nacinamy krocze, to zawsze mamy II stopień.
Gdy zacząłem pracę w Gdańsku, okazało się, że 80% kobiet ma nacinane krocze, czyli 80% musi mieć zszywane to krocze i automatycznie ma II stopień pęknięcia. Czyli jakaś procedura musiała zostać wykonana. Chodzi jednak o coś zupełnie innego. Jeżeli chcemy naciąć krocze, żeby się nie pojawiło pęknięcie III i IV stopnia, to może jeszcze to by było uzasadnione. Ale statystyki pokazały, że jeżeli przyjmiemy restrykcyjny sposób nacinania, czyli staramy się zrobić wszystko, by tego krocza nie naciąć, to zmniejszymy odsetek pęknięć III i IV stopnia o 30%.
Trudno to wszystko zrozumieć…
Jesteśmy w jakiejś schizofrenicznej rzeczywistości, gdzie wiele osób mówi, że trzeba naciąć krocze, żeby nie pojawiła się ,,trójka’’ lub ,,czwórka’’, po czym w 2011 roku Polskie Towarzystwo Ginekologiczne wydaje rekomendacje mówiące o tym, żeby nie stosować rutynowego nacinania krocza. Podkreślono, że w wybranych przypadkach, przy wskazaniach medycznych, nacinać to krocze, ale nie ma podstaw, by uznać, że nacięcie krocza zmniejsza odsetek pęknięć III i IV stopnia. Wręcz przeciwnie!
Czyli nacięcie zwiększa ryzyko pęknięcia III i IV stopnia?
Zostały opublikowane badania mówiące o tym, że o 30% możemy zmniejszyć ryzyko pęknięć III i IV stopnia, jeśli NIE natniemy krocza. To jest bardzo trudne do zrozumienia z jednej prostej przyczyny – ponieważ okazało się, że czynnikiem ryzyka pęknięcia krocza III i IV stopnia są te same czynniki, które są w przedłużeniu nacięcia. Chodzi o to, że w tej grupie pacjentek, które miały nacięte krocze, odsetek pęknięć III i IV stopnia (w przedłużeniu rutynowego nacięcia) był tak duży, że zwiększał się nawet o 30%.
Pacjentki myślą, że chodzi o to, by rodząca w ogóle nie pękła kontra pęknięcie. Natomiast pęknięcie I i II stopnia jest pożądane. My chcemy, żeby krocze pękło, ale w stopniu I lub II.
Dopiero niedawno zrozumiałem, że w słowie ,,pęknięcie” zawarty jest cały ciężar gatunkowy tego zła, że pęknięcie jest czymś złym, a nacięcie – dobrym. Nikt nie rozumie, że my chcemy pewnych pęknięć, bo one są nieistotne klinicznie. Chcemy, by naturalnie, fizjologicznie, tkanki same się rozciągnęły, ewentualnie popękały, ale delikatnie. Ten sam ciężar gatunkowy ma przetarcie, rozejście, rozdarcie i pęknięcie. To jak z ustami. Gdy mamy spierzchnięte usta i za szybko je otworzymy, również popękają nam kąciki ust.
Finowie zrobili super badania, czy tak zwane zagrażające pęknięcie krocza jest czynnikiem ryzyka pęknięcia krocza III i IV stopnia. Nie. Czy tak zwane blednięcie krocza jest czynnikiem ryzyka pęknięcia krocza III i IV stopnia? Nie. Więc mamy dowód.
Dlaczego tak ciężko to zmienić?
Położne, które mają doświadczenie 35 lat, zawsze nacinały i nie znają innego sposobu. Bardzo ciężko w ich głowach to zmienić. Lekarze, którzy tak pracowali, też mają trudności ze zmianą sposobu działania. Jak jest się młodym lekarzem, chce się walczyć, wykazać, endorfiny buzują, naoglądano się ,,Ostrego Dyżuru” i wtedy najgorszą rzeczą jest siedzieć w ciszy, spokoju i czekać na powolny rozwój porodu. Musi się coś dziać, musi być nacięcie, zszywanie, akcja. Zapomina się, po co to nacinanie w ogóle jest.
W 2018 roku ukazała się metanaliza badań, w bazie Cochrane, miejscu, gdzie znajdują się wszystkie badania medyczne przeprowadzone w całej historii, i okazało się, że nie wolno stosować rutynowego nacinania krocza. Należy stosować selektywne, czyli w wybranych przypadkach.
Ale jakie są te ,,wybrane” przypadki?
Nie znaleziono jednoznacznych wytycznych, czy dany przypadek jest wyjątkowy, czy nie. Oczywiście w Polsce zostało to zinterpretowane tak, że MOŻNA w wybranych przypadkach nacinać krocze i stało się to pretekstem do tego, by każdy przypadek traktować ,,wyjątkowo”.
Jeden przykład. Mamy pacjentkę, której rozpadło się krocze, stan zapalny, CRP 300. Dziś dostałem odpowiedź, że to po nacięciu krocza. Co było wskazaniem do tego nacięcia? Zagrażająca zamartwica. Jeśli ktoś, kto nie jest lekarzem, usłyszy o tym, pomyśli, że dziecko umierało, trzeba było działać. Jednak zagrażająca zamartwica jest wskazaniem albo do cięcia cesarskiego, albo do kleszczy lub próżnociągu położniczego. W Polsce jednak jest bardzo łatwo manipulować uczuciami pacjentek, bo próżnociąg położniczy jest absolutnie bezpieczną techniką. Kleszcze dobrze założone też są bezpieczne. Lekarze jednak mówią: ,,wolałaby mieć pani kleszcze?’’, ,,ale co, próżnociąg?’’. To brzmi jak w średniowieczu. A tak to natną krocze, nacisną brzuch z góry, co jest zabronione, a potem mówi się pacjentce -,,uratowaliśmy dziecku życie”. Nikt na świecie tak nie robi, cały świat się z nas śmieje, ale w Polsce to funkcjonuje. W dodatku Polki to rozumieją i akceptują!
Polki same nalegają na nacinanie?
Na Pomorzu spadła nam swego czasu ilość porodów, bo pacjentki nie przyjeżdżały rodzić do Gdańska, ponieważ nie stosowaliśmy rutynowego nacięcia.
To chyba po prostu strach. Przyszłe mamy przychodzące do porodu myślą, że mają tylko dwie opcje – nacięcie lub rozerwanie III i IV stopnia.
Bo pęknięcie uważane jest za coś złego. A nie jest.
Może kobiety wybierają po prostu mniejsze zło. Wolą kontrolowane cięcie niż przypadkowe pęknięcie, które nie wiadomo do czego doprowadzi.
Ale właśnie wiadomo, do czego doprowadzi. My wiemy, że w 20%, jeśli już kobieta pęknie, będzie to pęknięcie I lub II stopnia. Czy jest ryzyko, że powstanie pękniecie III i IV stopnia? Tak, jest, ale mniejsze o 30% niż wtedy, gdy natniemy. Bo jak natniemy, to powstanie pęknięcie obok lub w przedłużeniu tego nacięcia. Pacjentka ,,dopęknie’’ do III i IV stopnia.
Czy można jakoś zminimalizować ryzyko pęknięcia?
Dużo zależy od tego, w jakiej pozycji pacjentka rodzi. Paternalistyczne traktowanie rodzącej, czyli na przykład leżenie bierne na plecach, nie pomaga urodzić. Wtedy to pęknięcie faktycznie częściej się zdarza.
Dlaczego odsetek nacięć krocza jest mniejszy, gdy kobieta rodzi w pozycji kucznej, innej niż horyzontalna? Bo nie ma jak naciąć! Okazuje się, że jakoś te dzieci się rodzą bez nacięcia. Rodzenie w pozycji kucznej to mniej pęknieć III i IV stopnia.
Widać to w statystykach oddziału, którym pan doktor kieruje?
Zebraliśmy nasze statystyki i pod koniec 2018 roku (jestem kierownikiem Oddziału Położniczo-Ginekologicznego w Szpitalu Św. Wojciecha w Gdańsku-Zaspie od marca 2018 roku) okazało się, że przez 10 miesięcy zaczynając od kilkudziesięciu procent nacięć krocza, pod koniec roku mieliśmy tylko 10%. O ponad 20% zmniejszyliśmy odsetek nacięć krocza. W czerwcu 2019 okazało się, że zmniejszyliśmy statystycznie o 30%. Sięgnęliśmy idealnie statystyk światowych. Mieliśmy rację – jak przestaniemy stosować rutynowe nacinanie krocza, które ma czemuś zapobiec, to tak naprawdę mamy mniej tego, czemu chcieliśmy zapobiec.
Czy kobiety w ciąży wiedzą, czym to nacięcie grozi w przyszłości?
Podczas kolejnego porodu jest dużo większe ryzyko pęknięcia III i IV stopnia. Jeśli do drugiego porodu idzie kobieta, która miała nacięcie krocza z szyciem i ta, która nie miała nacięcia, to o 60% częściej pęknięcie zdarzy się tej, która już raz była nacięta. Ale są też inne efekty uboczne. Zaburzony jest kontakt skóra do skóry, bo tę mamę lekarz musiał obejrzeć po porodzie, podać znieczulenie i zszyć.
Jednak to, co mnie najbardziej interesuje, to związek uroginekologii, uropołożnictwa.
Te pacjentki, które miały nacięcie krocza, częściej doświadczają zaburzeń statyki narządów miednicy. Chodzi o tzw. wypadające macice, które notabene są wypadającymi przez przednią ścianę pochwy pęcherzami moczowymi.
Dwa lata temu zdefiniowano też kolejny problem dotykający kobiety, które miały nacięte krocze podczas porodu, czyli tzw. zespół luźnej pochwy. Pacjentki mówią, że mają problem z seksem, bo nie mogą mięśniami pochwy objąć prącia. Kobiety później cierpią na nietrzymanie moczu, zaburzenia w postrzeganiu własnego ciała, wtórnie lub pierwotnie postrzegania swoich funkcji seksualnych, roli w związku. To jedno nacięcie powoduje wiele dolegliwości w przyszłości, zarówno fizycznych, jak i psychicznych.
Dlaczego nie mówi się o tym w konsekwencji kolejnego porodu?
Bo to jest trudne! Ale bardziej tragiczne są te jeszcze późniejsze konsekwencje, czyli nietrzymanie moczu 15 lat po porodzie, albo ukryte uszkodzenia zwieracza odbytu. Wtedy przy zwykłym kichnieciu kobieta brudzi bieliznę…
Czy to jeden z powodów, dla których kobiety nalegają na cesarskie cięcie?
Oczywiście, że tak. Nasze województwo, pomorskie, ma najniższy odsetek cięć cesarskich, a wśród ośrodków III stopnia referencyjności jesteśmy numerem 1. w Polsce. Mamy najmniej cięć cesarskich, przy jednocześnie najlepszych wynikach jeśli chodzi o bezpieczeństwo.
A jak jest dziś ze statystykami nacięć?
Teraz mamy 5% nacięć krocza, a i tak uważam, że to dużo. Mamy ich tak niewiele, bo zmieniliśmy filozofię porodu. Delikatnie, spokojnie, dłużej. Uważam, że poród powinien trwać 3 dni, od tych pierwszych delikatnych skurczów, do szczęśliwego finału.
Może kobiety przeczytają ten wywiad i spojrzą nawzajem na swoje karty ciąży, przekonają się, że pęknięcia dotyczą większości kobiet i nie ma się czego bać, natomiast należy unikać nacięć?
Problem w tym, że nie każdy lekarz to zapisuje. U nas położne chronią krocze. Wprowadziłem zasadę ,,hands of crotch’’, czyli ,,łapska z dala od krocza’’. Chodzi o to, by nie przyspieszać, nie nacinać, ale przytrzymywać główkę, niech główka sama się urodzi.
Skoro nie wolno przyspieszać, skąd to ciśnienie na sali porodowej ,,przyj’’, ,,teraz’’?
Teraz nie wolno nam mówić rodzącej, że ma przeć, dlatego że pacjentka biorąc wdech i prąc, nie jest w stanie kontrolować mięśni krocza i odbytu, ma tak zwane parcia naglące. Nadaktywność mięśnia wypieracza właśnie powstaje między innymi w wyniku parcia sterowanego głosem podczas porodu.
Matka natura świetnie to wymyśliła. Okazuje się, że w grupie kobiet, których nie instruuje się, jak dokonywać parcia, rodzące prą spontanicznie w odpowiedzi na ból, prą dużo później niż w przypadku, gdy decyduje położna, a więc mniej to boli. Organizm sam nas instruuje.
Bardzo optymistyczny scenariusz. Jednak mam wrażenie, że tych pozytywnych historii porodowych jest mniej, niż tych traumatycznych.
To jest takie pole do manipulacji. Przychodzi pacjentka z planem porodu i mówi, że nie życzy sobie nacięcia krocza. Ale gdy położna mówi: ale ja muszę, dziecko się dusi, inaczej umrze!, wtedy każda kobieta zgodzi się w takiej sytuacji na nacięcie i to w kilku miejscach jednocześnie! To jest bardzo nieuczciwe. Pacjentka ufa personelowi, ufa położnej, a zdarza się, że jest manipulowana.
Czy są badanie zestawiające nacięcie krocza a późniejsze udane życie seksualne?
Tak. Mniej więcej o 30% pogarsza się życie seksualne po nacinaniu krocza. Kwestią jest też nasze podejście do wyglądu i estetyki. Bo lekarz zszywa tak, by dobrze wyglądało, ale to, co dobrze wygląda, nie zawsze dobrze funkcjonuje. Bardzo często też szyją położne, z całym szacunkiem dla ich wiedzy, ale nie są chirurgami.
Ile się goi rana po nacięciu?
Troszeczkę dłużej niż rana po cięciu cesarskim. Ale oczywiście wszystko zależy od tego, kto zszywa. Pacjentka zszywana jest w pozycji ginekologicznej, ale jak wstaje, to te tkanki zaczynają się inaczej układać. Ta skóra jednak pracuje i tkanki się przesuwają. Trzeba o tym pamiętać.
Czy kobieta ma wpływ na to, czy zostanie nacięta, czy nie? Nie chodzi mi o zgodę lub przyniesiony do szpitala plan porodu, ale działania, które mogą złagodzić jej poród?
W całej grupie kobiet, które mają dolegliwości po porodzie naturalnym, są te pacjentki, które nie pracowały w ciąży, nie ćwiczyły, nie uprawiały seksu, źle się odżywiały, nie były przygotowane do porodu, nie współpracowały w czasie porodu, nie akceptowały bólu. Ciężko przeprowadzić poród, jeśli pacjentka nie akceptuje tego, że dziecko przeciska się przez jej narządy rodne, że to boli, jeżeli rodzi w pozycji horyzontalnej, a nie kucznej.
W Standardzie Opieki Okołoporodowej, który jest dokumentem w randze ustawy, mamy wpisane niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu, czyli na przykład zmiana pozycji. Wtedy zmienia się odczuwanie bólu, mniej się boimy, mamy mniej hormonów stresowych, mniej napinamy mięśnie, akceptujemy cały proces.
To jak wzięcie udziału w maratonie. Ja bym teraz nie wziął udziału, bo bym nie dał rady, ale gdybym wiedział, że mam się przygotować, to bym się nie wahał. Wiem, że będzie bolało, że będzie mi się chciało pić, że będzie mi słabo, że będzie mi się kręciło w głowie, że nawet będą jakieś kontuzje, ale chcę dobiec do mety i dostać tę nagrodę.
Dla kobiety tą nagrodą jest zdrowe dziecko.
____________________________________________________
Przeczytaj poprzednią rozmowę z dr n. med. Maciejem Sochą:
